Sociedad Médica Aragonesa de Rehabilitacion

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LA UTILIZACIÓN DE LOS TEST DE SCREENING DE AFASIA EN LA PRÁCTICA CLÍNICA DIARIA DEL MÉDICO ESPECILISTA EN REHABILITACION

DAVID HERNÁNDEZ HERRERO. FEA Rehabilitación Hospital del Henares. Coslada. Madrid

Sesión clínica de la Sociedad Aragonesa de Rehabilitación y Medicina Física. Zaragoza. Junio 2009

En el momento en que un paciente sufre una lesión cerebral aguda, sea de tipo vascular o traumática, la familia se va a encontrar frente a su ser querido con dos grandes problemas: el defecto de movilidad y la alteración de la comunicación que se ha producido.
Cualquier facultativo al enfrentarse a este paciente, y a su familia, debe ser capaz de dar respuesta a las dudas que surjan en ambos ámbitos clínicos. La parte motora nos es habitualmente más familiar y estamos más acostumbrados a ella. Sin embargo muchas veces al enfrentarnos al trastorno del lenguaje, nos pueden surgir mas dudas respecto al diagnóstico.
Si el proceso es grave no se va a encontrar ningún problema a la hora de diagnosticar al paciente. La mayor parte de las veces ante un ictus en las primeras horas nos encontraremos con un cuadro de afasia global, sin ninguna capacidad comunicativa, aspecto que será rápidamente comprendido por los familiares, que en esos momentos están más pendientes de la supervivencia del paciente. En fases posteriores la evolución del cuadro nos ira marcando las pautas a seguir
Es en los casos menos graves, y cada vez más en los casos que reciben tratamiento con fibrinolíticos en las primeras horas, en los que la afectación del lenguaje es mucho mas sutil, en los que pueden surgir dudas diagnósticas. No es raro enfrentarte a un paciente con el que aparentemente no hay problemas comunicativos, y sin embargo que sea el mismo el que nos demande un estudio más pormenorizado porque nota “que le falta algo”.
Sin intención de ser exhaustivo, pues no es el objeto de esta comunicación, recordemos que la función del lenguaje, esta gobernada por un patrón neurológico similar al del resto de funciones motoras humanas. La corteza cerebral, espontáneamente o en respuesta a un estímulo, generará una orden motora que se vehiculará por estructuras cerebrales y troncoencefálicas hasta unos nervios periféricos que generarán una respuesta motora muscular coordinada que afectará a músculos respiratorios, faciales, bucales,… Y esta acción motora, estará, como el resto de actos motores del ser humano, mediatizada por recuerdos, estado de ánimo, el ambiente en que nos encontremos,… El acto motor es pues una respuesta neuromuscular más. Y sin embargo es quizás la más importante del hombre, y una de las que nos diferencia de otros organismos vivos.
Lo característico del acto motor del lenguaje es la inmensa implicación de estructuras corticales cerebrales que se produce en el mismo. Tradicionalmente, y en el ámbito de las escuelas clásicas anatomoclínicas, los primeros neuroanatomistas definieron áreas del lenguaje que aparecían dañadas en las autopsias de pacientes con trastornos determinados del lenguaje, y se establecieron así las que se consideraron como localizaciones de las funciones motoras (área de broca) y sensitivas (área de Wernicke) del lenguaje. Además, y ante la existencia de cuadros clínicos que no coincidían con los cuadros de afasia motora o afasia sensitiva puros, y al verse que había lesiones en otros lugares del SNC que también alteraban el lenguaje, se considero que debían existir otras zonas, denominadas de asociación cuya lesión también produciría cuadros de afasia.
Con la aparición de las técnicas de neuroimagen funcional, y la realización de estudios en sujetos sanos, se ha desarrollado la afasiología hasta determinar que cerca del 90% de la corteza cerebral tienen implicaciones en el acto de comunicarse verbalmente.
Estos estudios han permitido terminar de comprender algo que clínicamente se había observado como era que una misma lesión en dos pacientes distintos producía clínicas diferentes, y que lesiones de diferentes estructuras generaban cuadros clínicos idénticos o similares. A modo de curiosidad comentar que la lesión pura del área de Broca, hoy en día se sabe que no produce una afasia motora como tal.

Cuando el clínico se enfrenta a un paciente con afasia moderada-grave, la exploración debe ir encaminada a diagnosticar de qué tipo de afasia se trata para enfocar el tratamiento adecuado. Para ello tenemos dos posibilidades: la exploración clínica y las baterías de afasia.

La exploración clínica de la afasia se basa en intentar establecer una comunicación con el paciente que nos permita observar cuatro aspectos: la fluencia del lenguaje (la velocidad con que se desarrolla, su prosodia, su ritmo,…), la comprensión que tiene el paciente de las ordenes verbales que se le den (ordenes de actos tanto verbales como de otro tipo), la capacidad de repetición y la capacidad de nominación. Simplemente explorando estos cuatro aspectos podremos definir el tipo de afasia que padece el paciente: una afasia motora o de Broca (comprensión intacta pero no fluencia), afasia sensitiva (fluente, pero sin comprensión de ningún tipo), afasia global 8con afectación de todos los ámbitos, y que suele ser la forma de debút de la lesión isquémica cerebral), afasia transcortical (caracterizada por la repetición conservada, y que puede ser motora o sensitiva según este afectada o no la fluencia), de conducción (si la repetición esta afecta pero la comprensión y fluencia son buenas), nominal o anómica (si todo esta bien menos la nominación, y que es frecuentemente el estadio secuelar de muchas afasias),… También existen las afasias subcorticales y por supuesto las lesiones cerebrales pueden producir otras alteraciones del lenguaje como las disartrias o las apraxias del lenguaje. Cabe destacar también las lesiones del lenguaje que se producen en los TCE y que casi nunca son cuadros de afasia sino lesiones complejas con componentes afásicos y no afásicos con afectaciones extralingüisticas que conllevan déficit expresivo y receptivo, desordenes atencionales, desordenes perceptivos, déficit lingüisticos aparte de los déficit cognitivos generales. Otro aspecto que no debemos olvidar es que prácticamente el 100% de los pacientes que sufren un daño cerebral, aparte de la alteración afásica, van a presentar alteraciones cognitivas en funciones superiores como son los cuadros amnésicos, déficit del calculo, déficit atencionales,…
Sin embargo, si queremos realizar un diagnóstico en profundidad de la lesión del lenguaje debemos recurrir a los test existentes: El test de Boston, la Western Aphasia Battery, el test de Barcelona,… Existen múltiples test cuyo máximo problema para ser utilizados en la práctica diaria es que son muy largos. De hecho y dados los problemas de funciones superiores que suelen presentar estos pacientes sobre todo en lo que respecta a fatigabilidad y perdida de atención suele ser necesario llevarlos a cabo en varios días. Este tipo de pruebas son básicas para un correcto diagnóstico y enfoque terapéutico, pero no son útiles en el día a día de los clínicos.

Por ello, a lo largo del tiempo se han intentado desarrollar una serie de test cortos que nos permitan enfrentarnos de forma rápida y eficaz al paciente afásico.

Personalmente me gusta incluir entre estos test cortos un escala que es fácilmente utilizable en la práctica diaria, y que a los rehabilitadotes nos es muy fácil de recordar como es la escala de gravedad de Boston. Englobada dentro del test de Boston, esta escala clasifica las afasias de 0 a 5 según la capacidad comunicativa del paciente, de una forma similar a como clasificamos la fuerza al explorar el balance muscular
En esta escala, 0 significa que el paciente es incapaz de comunicarse verbalmente y 5 que la comunicación se produce sin ningún tipo de problema ni necesidad del interlocutor de completar lo que el paciente esta expresando.

Sin embargo cuando hablamos de test cortos del lenguaje solemos referirnos a baterias de aplicación rápida que nos permiten diagnosticar la existencia o no de afasia. En realidad son técnicas de despistaje mas que de diagnostico pues nos confirman la existencia de afasia, y ayudan a encaminar el diagnóstico del tipo de afasia, pero para un correcto diagnóstico hay que recurrir a baterías complejas de las antes comentadas.
Vamos a destacar y analizar dos de estos test como son el Frenchay aphasia screening test (FAST) y el Bedside del lenguaje (BL)

El FAST fue publicado por Paloma Enderby y su equipo en 1987 como un test simple para personal sanitario no especializado en trastornos del lenguaje. Tarda en realizarse entre 3 y 10 minutos y explora 4 aspectos del lenguaje: comprensión del lenguaje halado, expresión oral, comprensión de lectura y escritura. Se evalúa sobre 30 puntos máximos y el punto de corte para diagnosticar de alteración del lenguaje se sitúa en 27 puntos para los menores de 60 años y 25 para los mayores de 61 años.
Este test ha demostrado en diferentes publicaciones su reproductibilidad, validez, sensibilidad y especificidad. Sin embargo presenta una limitación especial para utilizar en nuestro medio, como es el hecho de que no esta publicado nada mas que en inglés, y si bien al tratarse de un test basado en laminas, puede ser utilizado, no hay estudios de adaptación que le den validez a su utilización en español.
EL BL es un nuevo test publicado en 2008 por L. Sabe y col en Revista de Neurología, en español. Al igual que el anterior es un test rápido de despistaje de alteraciones del lenguaje, en el que se exploran 4 aspectos: lenguaje espontáneo, repetición, comprensión, escritura y lectura. En la publicaron original se adjuntaban datos de fiabilidad, sensibilidad y especificidad buenos, lo cual lo convierte a priori en un buen test para screening. (Respecto a la puntuación del test, si bien en el articulo original se puntúa sobre 25, en la discusión de la sesión la Dra. Gimeno observo que existe una discrepancia por lo que se ha solicitado una aclaración a los autores, que se comunicará en cuanto se reciba contestación).
La ventaja de este test es su publicación en español, lo cual facilita su utilización en hispano hablantes, sin necesidad de adaptación, siendo igual de sencillo y rápido que el FAST

Sin embargo me gustaría dejar constancia de que la utilidad de estas pruebas es únicamente para despistaje de afasia, no permiten llegar a un diagnostico preciso, y en muchos pacientes, sobre todo en fase aguda no son útiles pues la existencia de la alteración del lenguaje es obvia y lo que se debe buscar es un diagnostico preciso que permita enfocar el tratamiento, y para ello lo mejor es la exploración y las baterías clásicas largas, que además son las que deben ser utilizadas en trabajos de investigación

CONCLUSION
EL BL es un test adecuado para el despistaje de pacientes que tras haber sufrido una lesión cerebral presentan trastornos del lenguaje no demasiado graves y que por tanto pueden pasar desapercibidos para clínicos no experimentados en este tipo de patologías. Presenta la ventaja sobre el FAST de su desarrollo en español, pero precisa de más tiempo y estudios para comprobar los buenos resultados iniciales en sensibilidad y especificidad. No es tan útil en pacientes con lesiones francas del lenguaje, donde lo fundamental es precisar el tipo de lesión. Sin embargo con el desarrollo de las unidades de ictus y la generalización de las técnicas de revascularización precoces, que disminuyen las secuelas de las lesiones isquémicas, este tipo de test pueden adquirir cada vez más ámbito de aplicación

BIBLIOGRAFIA

• L Sabe y col. Rev Neurol 2008; 46(8):454-460
• Enderby PM et al Int Rehábil Med 1987; 8(4) : 166-170
• Demonet. Physiol Rev 2005:85;49-95
• Hernandez Herrero D. en Miranda M “Rehabilitación Medica”, Ed Aula Médica 2004

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